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Complémentaire santé : dispositif 100 % santé : quel impact sur les complémentaires santé d’entreprise ?

L’employeur doit contribuer au financement de la complémentaire santé, mais sa contribution pourra bénéficier d’un régime fiscal et social de faveur, sous réserve de respecter un certain nombre de conditions…

Pour encourager les entreprises à mettre en place des régimes de prévoyance complémentaires, elles peuvent, éventuellement, bénéficier d’un avantage fiscal et social. Qui est concerné ? Quelles sont les conditions ? Autant de questions abordées aujourd’hui avec Gwénaël Froger, juriste chez Oratio…

Tout d’abord, pouvez-vous nous confirmer qu’il est impératif de mettre en place une complémentaire santé ?

Gwénaël Froger : Oui, en effet, toutes les entreprises sont tenues, depuis le 1er janvier 2016 (ou depuis le 1er juillet 2016 en Alsace-Moselle) de mettre en place une couverture complémentaire des remboursements des frais de santé (maladie, maternité, accident). Cette couverture doit profiter à tous les salariés, sans condition d’ancienneté.

Les accords de branche peuvent prévoir les conditions et les modalités de mise en place de cette complémentaire santé.

Cette obligation résulte du constat que beaucoup d’assurés sociaux n’avaient pas de complémentaire santé. Mais qu’en est-il de ceux qui ont déjà une complémentaire santé par ailleurs ?

Gwénaël Froger : L’affiliation à la complémentaire santé d’entreprise est, en principe, obligatoire pour les salariés embauchés postérieurement à la mise en place de ce contrat. Il existe, néanmoins, des cas de dispense d’ordre public, au profit :

– des salariés en CDD ou en intérim si la durée de la couverture collective à adhésion obligatoire est inférieure à trois mois (sous réserve de justifier d’une couverture santé dans le cadre d’un contrat respectant les conditions des contrats responsables) ;

– des salariés couverts par une assurance individuelle de frais de santé au moment de la mise en place des garanties (ou de l’embauche si elle est postérieure), cette dispense ne pouvant alors jouer que jusqu’à échéance du contrat individuel ;

– des salariés qui bénéficient par ailleurs, y compris en tant qu’ayants droit, d’une couverture via un régime collectif obligatoire, à condition de le justifier chaque année ;

– d’un salarié bénéficiant de la couverture maladie universelle complémentaire ou de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé, et ce, pendant la période de prise en charge ;

– des ayants droit du salarié pour lesquels ce dernier peut refuser leur affiliation s’ils bénéficient par ailleurs d’une couverture obligatoire, et à condition de le justifier chaque année.

D’autres dispenses nécessitent, pour être appliquées, d’être prévues expressément dans l’acte juridique instituant le régime (accord collectif ou décision unilatérale de l’employeur). Tel sera alors le cas pour :

– les salariés et apprentis en CDD ou en mission d’une durée inférieure à douze mois, les salariés et apprentis en CDD ou en mission d’une durée d’au moins douze mois, à condition de justifier d’une couverture individuelle pour le même type de garanties ;

– les salariés et apprentis en CDD ou en mission d’une durée inférieure à douze mois, même s’ils ne bénéficient pas d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs ;

– les salariés à temps partiel et apprentis dont l’adhésion les conduirait à payer une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute.

Dans tous les cas, l’employeur doit pouvoir justifier de la demande de dispense émanant du salarié mentionnant expressément que l’employeur l’a dûment informé des conséquences de son choix.

Quelle complémentaire choisir ?

Gwénaël Froger : Il n’est possible de souscrire une complémentaire santé d’entreprise qu’auprès d’un organisme habilité à mettre en oeuvre des opérations de prévoyance complémentaire, à savoir les sociétés d’assurance, les mutuelles, les instituts de prévoyance. Il convient d’être vigilant sur le choix de l’organisme partenaire, notamment s’agissant de sa solidité financière, des conditions tarifaires qu’il propose, du niveau des garanties mises en place, etc.

Par ailleurs, la complémentaire santé mise en place dans l’entreprise doit prévoir un niveau minimal de garanties qui comprend :

– l’intégralité du ticket modérateur ;

– le forfait journalier hospitalier sans limitation de durée ;

– les dépenses de frais dentaires à hauteur d’au moins 125 % des tarifs de base de la Sécurité sociale ;

– les dépenses de frais d’optique, de manière forfaitaire par période de deux ans, à hauteur de 100 euros minimum pour les corrections simples, 150 euros minimum pour une correction mixte simple et complexe et 200 euros minimum pour les corrections complexes (la prise en charge dans la limite de ce forfait demeure toutefois annuelle pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue).

L’employeur ne doit pas seulement mettre en place cette complémentaire santé, il doit aussi participer à son financement. Pouvez-vous nous en dire plus ?

Gwénaël Froger : L’employeur doit, effectivement, assurer au moins 50 % du financement de la couverture santé collective obligatoire, sans se contenter de la seule partie correspondant au socle minimal de garanties.

Néanmoins, la part patronale de ces prestations peut être exclue de l’assiette des cotisations de Sécurité sociale dès lors qu’elle respecte des conditions strictes :

– les prestations doivent être versées par un institut de prévoyance, une mutuelle ou une société d’assurance ;

– la couverture doit être mise en place par convention collective ou accord collectif, par référendum à la majorité des salariés autorisant le projet d’accord proposé par l’employeur, ou par décision unilatérale de l’employeur dûment communiquée aux salariés ;

– la couverture présente un caractère collectif et bénéficie de façon générale et impersonnelle à l’ensemble des salariés ;

– la couverture présente un caractère obligatoire ;

– la contribution patronale ne se substitue pas à d’autres éléments de rémunération supprimés dans l’entreprise depuis moins de douze mois ;

– les opérations d’assurance concernées ne couvrent pas la participation forfaitaire et la franchise laissée à la charge de l’assuré ;

– la mutuelle, l’institution de prévoyance ou l’entreprise d’assurance communique annuellement aux assurés le montant et la composition des frais de gestion et d’acquisition de l’organisme affectés aux garanties destinées au remboursement et à l’indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ;

– les opérations d’assurance doivent respecter le cahier des charges des contrats de santé « responsables », prévoyant un socle minimal de garanties et des plafonds de garanties applicables à certains soins.

Néanmoins, l’exonération est limitée, par salarié et par an, à un montant égal à la somme de 6 % du plafond annuel de la Sécurité sociale (soit 2 431,44 euros pour l’année 2019) et de 1,5 % de la rémunération du salarié, sans que ce total puisse excéder 12 % du plafond annuel de la Sécurité sociale (soit 4 862,88 euros pour l’année 2019).

Attention, la participation de l’entreprise reste soumise à la CSG et la CRDS et au forfait social de 8 % pour les entreprises employant au moins onze salariés. Les entreprises qui ont franchi le seuil de onze salariés en 2016, en 2017 ou en 2018 restent, quant à elles, exonérées du forfait social pendant trois ans.

Le dispositif « 100 % santé » mis en place par le Gouvernement aura-t-il un impact sur les complémentaires santé ?

Gwénaël Froger : La loi prévoit, en effet, une prise en charge à 100 % des soins d’optique, d’audition et dentaires, partagée entre la CPAM et les complémentaires santé. Cela implique nécessairement une modification du cahier des charges des contrats « responsables », en matière de complémentaire santé.

À ce titre, la prise en charge des frais de santé par l’assurance maladie est rehaussée dès le 1er janvier 2019.Cependant, les dispositions concernant les contrats responsables ne seront applicables qu’aux contrats de complémentaire santé souscrits ou renouvelés à partir du 1er janvier 2020 quant aux frais d’optique et aux frais dentaires, ou au 1er janvier 2021 quant aux frais d’audition.

À titre d’exemple, le cahier des charges des contrats responsables, tel qu’il sera applicable aux contrats souscrits ou renouvelés au 1er janvier 2020, prévoit que les achats de lunettes seront intégralement pris en charge dans la limite du respect de tarifs plafonds. La prise en charge des montures sera, quant à elle, limitée à 100 euros.

« Toutes les entreprises sont tenues de mettre en place une complémentaire santé au profit de leurs salariés et de contribuer à son financement. Ces contributions peuvent bénéficier d’un régime fiscal et social de faveur, notamment si la complémentaire santé répond au cahier des charges des contrats responsables. »

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